Osteonecrosis en Odontología (trabajo hecho en una especialidad)
Osteonecrosis en Odontologia
Definición
La osteonecrosis es una entidad clínica poco frecuente, asociada a una alteración del aporte sanguíneo o a una inhibición de la osteoblastogénesis e incremento de la apoptosis de los osteocitos. (1)
La osteonecrosis es la muerte del tejido óseo causada por una disminución o interrupción del flujo sanguíneo que impide la regeneración ósea. (2)
En el pasado, la osteonecrosis se ha relacionado con enfermedades como el lupus, la anemia de células falciformes o la enfermedad de Caisson, o con algunos tratamientos como los corticoides o la radioterapia. (3)
Fue reportada por primera vez en 2003 por Marx, quien describió casos de hueso expuesto necrótico en pacientes oncológicos tratados con bifosfonatos intravenosos sin antecedente de radioterapia en cabeza y cuello. Inicialmente se la denominó “osteonecrosis de los maxilares por bifosfonatos” (4)
Osteonecrosis en cavidad oral.
La osteonecrosis en cavidad oral es una condición patológica caracterizada por la exposición y necrosis del hueso maxilar o mandibular que persiste por más de ocho semanas, en ausencia de metástasis local o radioterapia previa en la región. Se produce como consecuencia de una disminución del flujo sanguíneo al hueso, lo que conduce a la muerte celular del tejido óseo y su incapacidad para regenerarse adecuadamente. (5)
En la práctica odontológica, la osteonecrosis más frecuente es la osteonecrosis inducida por medicamentos, especialmente asociada al uso de bifosfonatos, denosumab y otros agentes antiangiogénicos. Estos fármacos inhiben la remodelación ósea y el recambio fisiológico del hueso, haciendo que cualquier trauma, cirugía dental o infección local pueda desencadenar el proceso necrótico. (6,7)
Tipos de osteonecrosis en cavidad oral
Osteonecrosis por medicamentos: inducida por medicamentos.
Osteonecrosis por radiación: inducida por radiación, también conocida como osteorradionecrosis.
Osteonecrosis traumática o infecciosa causada por trauma, cirugías o infecciones locales.
Osteonecrosis por medicamentos
La osteonecrosis de los maxilares conocida por sus siglas como(ONM) asociada a medicamentos, también denominada MRONJ por sus siglas en inglés, se define como la presencia de hueso necrótico expuesto o que puede ser explorado mediante una fístula, en el territorio maxilofacial, que se mantiene durante un período mínimo de 8 semanas, sin antecedente de radioterapia en la zona. (6) Esta condición es infrecuente y se ha visto asociada a dos grupos de medicamentos: los antiresortivos y los antiangiogénicos. (7)
Medicamentos antiangiogénicos
Los inhibidores del angiogénesis interfieren en la formación de nuevos vasos sanguíneos al unirse a diversas moléculas de señalización, interrumpiendo así la cascada de señalización del angiogénesis. Estos nuevos medicamentos han demostrado eficacia en el tratamiento de tumores gastrointestinales, carcinomas de células renales, tumores neuroendocrinos y otras neoplasias malignas. Sunitib o bevacizumab son ejemplos de este grupo. (8)
Enfermedades tratadas con medicamentos antiogenicos
Cáncer colorrectal metastásico
Cáncer de mama metastásico
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
Carcinoma renal (cáncer de riñón)
Glioblastoma multiforme (tumor cerebral maligno)
Cáncer de ovario
Cáncer gástrico y de páncreas
Edema macular diabético
Retinopatía diabética proliferativa
Oclusión de vena central o de rama retiniana
Nombre de los medicamentos más comunes.
Bevacizumab (Avastin®) – anticuerpo monoclonal anti-VEGF
Sunitinib (Sutent®) – inhibidor de tirosina-quinasa
Sorafenib (Nexavar®)
Pazopanib (Votrient®)
Aflibercept (Zaltrap®)
Ramucirumab (Cyramza®) (8,9)
Diagnóstico de la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos
Para distinguir la osteonecrosis de los maxilares de otras afecciones de curación retardada y abordar las observaciones clínicas en evolución y las preocupaciones sobre la falta de información sobre la enfermedad, se ha modificado la definición de trabajo de la osteonecrosis de los maxilares del documento de posición de la AAOMS (Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales) (10)
Se puede considerar que los pacientes tienen osteonecrosis de los maxilares si están presentes todas las siguientes características:
Exposición de hueso maxilar (mandíbula y/o maxilar) o la presencia de una fístula que contacta con hueso a través de la mucosa, que persiste por más de 8 semanas. Generalmente es hueso necrótico, de color amarillento o blanquecino, indoloro al sondaje.
Antecedente de tratamiento con fármacos antirresortivos y/o antiangiogénicos, ya sea en curso o en el pasado (bifosfonatos orales o IV, denosumab, bevacizumab, etc.).
No haber recibido radioterapia en los maxilares ni tener metástasis óseas en mandíbula/maxilar que expliquen la necrosis. (10)
Entre las afecciones que suelen diagnosticarse erróneamente se incluyen, entre otras, osteítis alveolar, sinusitis, gingivitis y periodontitis, caries, patología periapical, odontalgia, neuralgias atípicas, lesiones fibroóseas, sarcoma, osteomielitis esclerosante crónica y trastornos de la articulación temporomandibular. Además, es importante recordar que puede presentarse hueso expuesto o secuestros en pacientes no expuestos a agentes antirresortivos o antiangiogénicos.
La localización más frecuente de la osteonecrosis por medicamentos, es a nivel mandibular posterior.
Manifestaciones clínicas
Dolor o exposición ósea persistente que no sede tras 6 semanas.
Ulceración, eritema o supuración.
Parestesia (hormigueo).
Sinusitis o fístulas oroantrales (en el maxilar superior).
Zonas radiográficas moteadas u osteoescleróticas.
El dolor mandibular idiopático en un paciente con bifosfonatos siempre debe hacer sospechar de osteonecrosis, incluso si no se observa hueso expuesto, ya que podría haber necrosis subyacente cubierta por mucosa (11)
Manifestación clínica visual
Manifestación clínica radiográfica
Tratamiento
Directrices desarrolladas para el tratamiento dividido en tres grupos distintos de pacientes
Medidas preventivas para pacientes próximos a iniciar tratamiento con bifosfonatos:
Elementos dentales con mal pronóstico deben ser extraídos.
Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con bifosfonatos.
Estos pacientes deben ser examinados por el odontólogo, clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una buena higiene bucal. (2,7)
Medidas preventivas para pacientes que están en tratamiento:
Mantener un control odontológico de 3 a 6 meses.
Limpieza dental de rutina debe ser realizada con cuidado, evitando heridas en el tejido blando.
Dentaduras removibles deben ser chequeadas por su potencial de inducir trauma.
El tratamiento endodóntico es preferido antes la extracción dental.
Implantes dentales deben ser evitados.
Si la cirugía es necesaria, debe considerarse la prescripción de antibiótico prequirúrgico y postquirúrgico por un periodo mínimo de 10 días.
Cicatrización por primera intención de todas las heridas orales incluyendo sitios de extracción debe ser intentado. (6,10)
Tratamiento de pacientes con osteonecrosis de los maxilares:
Debido a la cicatrización tardía, los accesos quirúrgicos no son recomendados a excepción de casos grave.
Un desbridamiento mínimo de la lesión debe ser realizado, para eliminar los bordes óseos agudos.
Dispositivos removibles intrabucales son recomendados para proteger a la lesión de futuros traumas.
Enjuagues con digluconato de clorexidina al 0,12% es recomendado en todos los casos.
Se requeriría antibioterapia sistémica.
En casos grave, resección amplia de todo el hueso necrótico; puede requerir mandibulectomía segmentaria o maxilectomía parcial. (7,10)
Tiempo de espera para procedimientos dentales en pacientes con riesgo de osteonecrosis por medicamentos
Procedimientos no invasivos (limpiezas, restauraciones, ortodoncia): Pueden realizarse normalmente. No se requiere suspensión del medicamento.
Procedimientos invasivos (extracciones, cirugía ósea, implantes): Depende del tipo de medicamento y tiempo de uso. Ver tabla siguiente.
Recomendaciones por tipo de medicamento
Osteonecrosis por radiación (Osteorradionecrosis)
La osteorradionecrosis es la complicación más grave tras el tratamiento con radioterapia. Es la necrosis isquémica del hueso irradiado que ocurre como consecuencia del daño progresivo a los vasos sanguíneos y osteocitos por exposición a radiación ionizante. Provoca dolor, así como una posible pérdida sustancial de hueso estructural de manera espontánea o más frecuente, después de un trauma (por lo general, extracciones dentales). (9,11)
Se define clínicamente como la exposición ósea en un área irradiada que no cicatriza durante al menos 3 meses, sin evidencia de recurrencia tumoral.
Esta osteorradionecrosis suele suceder cuando se da radioterapia a dosis de 60.000 mGy (6.000 rads) o incluso a dosis menores de 40.000 mGy. Produce lesiones en los vasos los cuales pueden llegar a ocluirse por las lesiones en las paredes o bien por trombos a consecuencia de las alteraciones vasculares. En los vasos se produce una fibrosis y hialinización de la pared o sea substitución de la estructura normal de la pared del vaso por fibrosis y tejido hialino sin estructura, por ello la pared vascular no funciona, se estrecha la luz vascular por donde pasa el flujo sanguíneo y causa la necrosis del tejido que debiera ser irrigado por los vasos alterados. (9,11)
Entre los factores que influyen en la aparición de osteorradionecrosis se incluyen la dosis total de radiación, la utilización de radioterapia intralesional (braquiterapia), la proximidad del tumor primario al hueso y la predisposicion sistémica del paciente. (9)
En la cavidad oral, habitualmente aparece en la mandíbula de forma tardía y supone un deterioro importante en la calidad de vida de los pacientes. La osteorradionecrosis de la mandíbula se define como la exposición de hueso irradiado que es incapaz de curar tras un periodo de 3 meses, en ausencia de tumor local.
Cáncer asociados cuya radiación impacta directamente a la cavidad oral.
Carcinoma de células escamosas de la cavidad oral
Cáncer de lengua
Cáncer del piso de la boca
Cáncer de encía (alveolar)
Cáncer de paladar duro o blando
Cáncer de mucosa bucal o mejilla (vestíbulo oral)
Cáncer de orofaringe (base de lengua, amígdala palatina, pared posterior faríngea)
Cáncer de nasofaringe
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de la osteorradionecrosis varían según su localización. Las más frecuentes son la mandíbula, la pelvis y las caderas. El riesgo de fractura se debe a la mala calidad del hueso, que presenta zonas de osteoporosis más o menos acentuadas, zonas de osteogénesis y fibrosis. Se han propuesto diferentes enfoques terapéuticos, pero la mala calidad del hueso complica el tratamiento quirúrgico de las fracturas y de la necrosis epifisaría.(11)
La sintomatología según su gravedad puede ser:
Grado I: Dolor, tumefacción, trismo, exposición ósea, ulceración (más de 6 semanas).
Grado II: Además hay secuestro, pero no se afecta toda la altura mandibular.
Grado III: Afectación mandibular total (afecta la basal) o fractura patológica.
Los estudios demuestran que aproximadamente el 60% de los pacientes se quejan de dolor, que va desde dolor leve a unos muy severos.
Manifestación clínica visual
Manifestación clínica radiográfica
Plan de tratamiento de la osteorradionecrosis
Existen una serie de actuaciones comunes para todos los pacientes a practicar antes, durante y después del tratamiento:
Antes de la radioterapia:
Realizar el estudio clínico del paciente, estableciendo el protocolo de extracciones dentarias y técnicas odontológicas conservadoras.
Comunicarse con el radioterapeuta para decidir la posibilidad de realizar alguna prótesis protectora.
Instruir al paciente sobre la higiene bucal y explicarle a él y a sus acompañantes lo que implica su incumplimiento.
Confeccionar cubetas individuales para fluorización y enseñarle la técnica de cepillado bucal correcto.
Retirar puentes y coronas dudosas.
Retirar o modificar prótesis que puedan ser traumáticas.
Destartraje y profilaxis. (9,11)
Durante la radioterapia:
Reevaluación periódica de la placa bacteriana y del estado bucal.
No permitir el uso de prótesis.
Suprimir al máximo los hidratos de carbono de la dieta (consejos dietéticos).
Enjuagues con colutorios antisépticos. (9,11)
Después de la radioterapia:
Seguir estimulando al paciente en cada control, insistiendo en el cambio de dieta y la higiene.
Seguir la fluorización hasta seis meses después de fmalizadas las sesiones de radioterapia.
Introducir colutorios sialogogos.
Administrar micostáticos si es preciso.
Evitar las exodoncias,si se puede.
Realizar ortopantomografías de control, cada seis meses, por lo menos los dos primeros años. (9,11)
Cuando existe una lesión el tratamiento será el siguiente:
Tratamiento con analgésicos deberá tener en cuenta las comorbilidades del paciente, generalmente el tratamiento se inicia con dos analgésicos combinados entre ellos cada 4 horas, incluyendo o no, un AINE. En casos de dolor severo puede incluirse un tercer fármaco de rescate. Si el dolor persiste a pesar del uso de 3 fármacos, incluyendo un AINE en pauta alterna, se recomienda derivar al paciente a la clínica del dolor para un mejor manejo analgésico.
Antibioterapia, una vez identificada la magnitud bacteriana se establecerá el antibiótico más efectivo para el paciente.
Tratamiento quirúrgico, su función principal es eliminar las zonas de hueso necrótico y /o secuestros. Incrementar el aporte vascular de los tejidos mediante la movilización de colgajos locorregionales y/o de injertos libres microvascularizados. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico incluyen la presencia de: osteolisis del borde inferior mandibular, fractura patológica, fístula orocutánea y/o fracaso del tratamiento conservador. El tratamiento principal es el desbridamiento quirúrgico, eliminando radicalmente todos los tejidos.
Osteonecrosis traumática o infecciosa
Muerte ósea causada por trauma directo, infección o cirugía que interrumpe el flujo vascular.
Suele originarse tras extracciones dentales complicadas, fracturas mandibulares o infecciones odontogénicas severas. (12)
No es una enfermedad por sí misma, sino una consecuencia natural de muchos factores locales o sistémicos capaces de comprometer el flujo sanguíneo medular.
El mecanismo etiopatogénico supone la infección del hueso alveolar que produce a su vez una osteomielitis localizada con consecuencias neuropáticas sobre el nervio trigémino. Así, la formación y la localización de las cavidades óseas en los huesos maxilares se atribuye a tratamientos dentales o quirúrgicos que no regeneran bien y en donde persiste una infección bacteriana. (12)
El factor iniciador sería la realización de una exodoncia que, unida a algún factor desencadenante, produciría la osteopatía alveolar cavitaria. (12)
Manifestaciones clínicas
El principal síntoma de los pacientes con osteopatía alveolar cavitaria es un dolor extremadamente intenso localizado en la boca, áreas dentoalveolares y cara. El dolor se localiza en el territorio de distribución del nervio trigémino, siendo intenso, lancinante y paroxístico, aunque a veces también tiene un carácter continuo. Se localiza en el hueso donde previamente se ha extraído un diente, pudiendo ser bilateral y afectando tanto al maxilar como a la mandíbula. (12)
Diagnostico
Dolor localizado en hueso dento-alveolar correspondiente a zona de inervación del nervio trigémino afecto.
Ausencia de dolor tras el bloqueo anestésico en la zona de hueso sospechoso.
En la exploración clínica se observan zonas edéntulas en el área del dolor. (12)
Para localizar alteraciones maxilares se puede realizar un estudio radiográfico simple, mediante radiografía intraoral periapical, panorámica extraoral y laterales de mandibulares.
Manifestaciones clínicas visuales
Tratamiento
El tratamiento propuesto para la osteonecrosis traumática o infecciosa consiste en la resección completa del tejido óseo correspondiente a la zona del dolor, identificado tras el bloqueo anestésico. Una vez extraído el fragmento óseo, se curetea la médula y se coloca una esponja impregnada en antibiótico. Se ha recomendado el uso de tetraciclinas, tetraciclina con cefaloxina y clindamidina con gentamicina. (12)
Para confirmación de diagnóstico diferencial de todos los casos tener en cuenta:
Historia clínica completa: uso de bifosfonatos, radioterapia o trauma.
Evidencia clínica: exposición ósea persistente.
Imágenes compatibles: destrucción ósea, esclerosis o secuestros.
Biopsia: solo si se sospecha malignidad (no siempre se recomienda porque puede agravar la lesión).
Bibliografía
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